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          大學生參加城鎮居民基本醫療保險醫保政策問答

          時間:2010-01-13 19:54:27 錄入:應序康 訪問:12026 次 字號:【
          1、為什么要開展大學生醫保?
           

          大學生基本醫療保險是根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發【200720號)、《陜西省人民政府辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險的實施意見》(陜政發【200948號)和《西安市人民政府關于印發西安市大學生參加城鎮居民基本醫療保險實施辦法的通知》(市政發【200965號)精神,按照構建社會主義和諧社會的總體要求,建立和完善多層次基本醫療保障制度的重要內容;是建立以大病統籌為主的大學生基本醫療保險制度,解決好包括學生在內的城鎮非從業居民醫療保障問題,落實科學發展觀,體現社會公平,促進社會發展,關注民生、改善民生的一項重大舉措。


          2、大學生醫保的性質是什么?


          《國務院辦公廳<關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見>》明確指出大學生是居民醫保一個特殊的群體,大學生醫療保險屬于城鎮居民醫療保險的范疇,是一項由政府和個人共同籌資,以住院為主兼顧門診的醫療保險,它不同于商業保險,是國家政策性的社會保障體系重要組成部分。


          3、大學生參保的意義是什么?


          將大學生納入城鎮居民基本醫療保險可以通過更大范圍的社會互助共濟來解決大學生的醫療費用問題,提高大學生醫療保障水平,減輕高校和家庭的負擔,同時解決不同學校學生享受的醫療保障待遇差別較大的問題,利于體現社會公平。


          4、大學生醫保與居民醫保的關系是什么?


             大學生醫保是居民醫保的特殊類型,大學生要參加當地的城鎮居民基本醫療保險,大學生醫;I集的醫療保險基金要納入居民醫;疬M行管理,與居民醫;鸾y一調劑使用,以增加居民醫;鹂癸L險的能力。


          5、居民醫保與職工醫保的關系是什么?


             城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和農村新型合作醫療共同構成我國的基本醫療保險體系,從制度上覆蓋了所有的人群,使所有的人群能夠享受到基本的醫療保障,體現社會的公平。對促進當地經濟社會的全面發展、構建和諧社會有非常積極的意義。


          6、大學生醫保的覆蓋人群是哪些?


          本市行政區域內各類全日制普通高等學校(包括民辦高校、獨立學院、成人院校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?粕、全日制研究生(不含在職本?粕脱芯可。


          7、大學生參保繳費如何辦理?


          大學生在所在高校醫保經辦部門辦理參保登記手續,需要繳納的大學生基本醫療保險費,由所在高校醫保經辦部門代為收繳。


          大學生參保以班級或院系為單位,由所在高校醫保經辦部門統一組織填寫《西安市大學生參保登記表》,建立大學生參保檔案,并將相關信息錄入我市大學生醫保信息系統中,同時生成每個參保大學生的醫保編號。


          大學生醫保費由所在高校醫保經辦部門代為收繳,收繳的醫保費統一轉入我市城鎮居民基本醫療保險專用帳戶,大學生繳費后,高校醫保經辦部門代為每個大學生辦理《大學生醫保證》,作為就醫的憑證。


          8、大學生基本醫療保險的財政補助和個人繳費標準是多少?


          我市大學生每人每學年基本醫療保險籌資水平為100元。個人繳費和財政補助標準為:普通大學生個人繳納20元,財政補助80元;城鄉低保和重度殘疾家庭的大學生,個人繳納10元、財政補助90元。


          9、大學生參保繳費期和待遇享受期如何計算?


          繳費期為每年91日至1231日,待遇享受期為繳費當年91日至次年831日。


          10、大學生醫保人員增減變動如何辦理?


          參保大學生在待遇享受期內轉學、退學、休學、死亡的,高校醫保經辦部門持《西安市大學生基本醫療保險信息變更表》和相關證明材料,到市醫療保險經辦機構辦理減員手續。


          大學生在每年1231日后入學、轉入的,高校醫保經辦部門持《西安市大學生基本醫療保險信息變更表》與大學生醫保信息系統生成的電子信息及參保大學生的證明材料等,到市醫療保險經辦機構辦理增員手續。


          11、大學生未及時辦理參保繳費怎么辦?


          我市大學生基本醫療保險施行后,如果符合參保條件的大學生未按要求在1231日前內辦理參保登記和繳費手續的,以后參保時除正常繳費外,個人還應全額補繳我市大學生醫保施行之日起至參保時所有年度的醫療保險費(包括個人繳納的20元和財政補助的80元),待遇享受設置6個月等待期。


          12、大學生中斷繳費后如何再辦理參保繳費?


          參保后又中斷繳費在6個月內的,辦理續接手續時,個人全額補繳中斷繳費期間的醫療保險費,繳費次月起享受醫療保險待遇;中斷繳費在6個月以上的,除按規定補繳醫療保險費外,待遇享受設置6個月等待期。


          13、大學生參保是否受戶籍限制?


          大學生參保不受戶籍所在地的限制,以學籍作為參保依據,學籍所在的高校為其辦理參保登記和繳費手續。


          14、原來已經參加當地居民醫;蛐罗r合的大學生,現在要參加大學生醫保有什么規定?


          大學生在參加大學生醫保前,已經參加了當地城鎮居民醫;蛘咝滦娃r村合作醫療的,不影響參加大學生醫保,在參加大學生醫保的第一年如果出現待遇享受期的重疊,大學生發生的醫療費用在當地報銷后,我市大學生醫保對個人負擔的費用再報銷一次,大學生在第二年不能再參加當地的居民醫療保險或新型農村合作醫療。


          15、轉學、休學的大學生,其醫療保險待遇是否受影響?


          按照我市大學生醫保政策規定,大學生參保繳費后,在醫保待遇享受期內轉學、休學,其醫療保險待遇不受影響,轉學的大學生在第二年應參加轉入高校的大學生醫保,休學的大學生還應在本校繼續繳納醫保費。對于各種原因被取消學籍辦理退學的大學生,在享受完當年度的醫療待遇后,高校不再為其辦理參保繳費。


          16、大學一年級的新生如何辦理參保繳費手續?


          大一的新生在入學報到辦理手續時,應在高校醫保經辦部門以班級或院系為單位辦理參保手續,并繳納一個年度的醫保費,繳費后,應及時領取《大學生醫保證》和繳費票據。


          17、大學二年級以上的大學生如何辦理參保繳費手續?


          大二或大二以上的大學生,在我市大學生醫保啟動的第一年,應以班級或院系為單位先辦理參保手續,再辦理繳費手續。以后年度參保繳費時,不用再辦理參保手續,在每年秋季開學后,以班級或院系為單位辦理繳費手續。如果未在大學生醫保啟動當年或未在大一時,辦理參保繳費手續,以后參保繳費時,要全額補繳以前年度的醫保費。


          18、大學生畢業以后應參加哪一類的醫療保險?


          大學生畢業后就業的,應參加工作所在地的職工基本醫療保險;未就業的,可以參加居住地的居民基本醫療保險。


          19、《大學生醫保證》是如何管理的?


          《大學生醫保證》由市醫療保險經辦機構統一制做發放給高校醫保經辦部門;高校醫保經辦部門根據繳費數據打印《大學生醫保證》所需信息,并組織學生粘貼照片;高校醫保經辦部門將《大學生醫保證》報送市醫療保險經辦機構加蓋印章、粘貼防偽貼花后,發放給參保大學生。


          20、《大學生醫保證》丟失后如何補辦?


          參保大學生向所在高校醫保經辦部門提出補辦《大學生醫保證》的申請,由高校醫保經辦部門核實后攜帶相關證明、參保學生一寸免冠照片上報市醫療保險經辦機構,領取《大學生醫保證》及當年度貼花。


          21、大學生醫保的保障范圍是什么?


          大學生醫保主要保障門診大病和住院,具體保障范圍為:門診意外傷害(3種)、門診特殊病種(3種)、門診慢性。11種)、門診搶救危重病種和住院(包含生育費用)。


          22、參保大學生就醫時如何選擇醫療機構?


             大學生應就近選擇我市城鎮居民基本醫療保險的定點醫療機構就醫。就醫時,要攜帶上本人的《大學生醫保證》、學生證。如因急診搶救未在定點醫療機構就醫,應在3個工作日報高校醫保經辦部門備案。


          23、參保大學生門診的就醫程序有哪些?


             大學生在門診就醫時,應按照就醫醫院的規定,先掛號,再到就診診室,如果就醫病種符合門診報銷的項目,還要到定點醫療機構的醫保辦辦理相關的手續。


          24、參保大學生辦理住院的程序有哪些?


          參保大學生所患疾病經門診主診醫師診斷確需住院治療的,需持《大學生醫保證》、學生證和住院證,到定點醫療機構醫保辦辦理住院掛賬手續。


          25、門診意外傷害保障的病種范圍有哪些?


          門診意外傷害范圍包括:骨折、關節脫位、呼吸道異物三種病種。


          26、門診意外傷害保障的標準是什么?


          門診治療意外傷害所發生的醫療費用,由統籌基金支付50%,個人支付50%。同時,一個統籌年度內統籌基金累計支付門診意外傷害醫療費用最高限額為1000元。


          27、怎樣報銷門診意外傷害費用?


          大學生將門診發票、門診病歷、門診處方、《大學生醫保證》及相關檢查檢驗單等資料,報所在高校醫保經辦部門,高校醫保經辦部門整理匯總后于每月的第一周報市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構按照規定進行審核結算,將報銷費用返給高校醫保經辦部門,由高校醫保經辦部門發放給參保大學生本人,并將報銷費用記錄在《大學生醫保證》上。


          28、門診特殊病種保障的病種范圍有哪些?


          病種范圍包括:惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭尿毒癥期門診血液透析、人體器官移植術后服抗排斥藥。


          29、門診特殊病種審核鑒定標準是什么?


          1、惡性腫瘤門診放化療:臨床診斷明確,有CT報告單、病理檢查報告單等輔助診斷依據的惡性腫瘤患者。


          2、慢性腎功能衰竭尿毒癥期門診血液透析:臨床診斷為慢性腎功能衰竭的患者,出現少尿、無尿、肺水腫、心包積液等癥狀,實驗室檢查檢驗指標出現:血尿素氮≥28.6mmol/L,血肌酐≥707.2umol/L,內生肌酐清除率≤510ml/min,血鉀>6.5mmol/L。


          3、人體器官移植術后服用抗排斥藥:腎移植、造血干細胞移植、心臟、肝、肺、胰腺等器官移植手術后,門診長期服用抗排斥藥品,包括激素類藥品、免疫抑制劑。


          30、門診特殊病種報銷的標準是什么?


          門診治療特殊病種發生的醫療費用,由統籌基金支付60%,個人支付40%。


          31、辦理門診特殊病種審批應攜帶的資料有哪些?


          門診特殊病種首次審批時需攜帶以下資料:原始病歷復印件(包括:病案首頁、長期醫囑、臨時醫囑、出院小結)、診斷證明、相關檢查檢驗報告單(包括:血、尿常規、肝腎功、電解質等)、環孢素血濃度(限器官移植術后服抗排斥藥)、病理檢查報告單(限惡性腫瘤門診放化療)、《大學生醫保證》、《西安市大學生基本醫療保險門診特殊病種審批單》等。


          32、如何報銷門診特殊病種醫療費用?


          參保大學生在門診治療特殊病種時,首先在定點醫院開具《西安市城鎮大學生基本醫療保險門診特殊病種審批單》(由?浦髦吾t師出具,科室主任簽字,定點醫療機構醫保辦蓋章),然后報市醫療保險經辦機構審批備案。經市醫療保險經辦機構審批通過后,個人持審批單回到定點醫療機構治療,發生的醫療費用,只需給定點醫療機構繳納需個人負擔部分費用,醫;鹬Ц兜馁M用由市醫療保險經辦機構與定點醫療機構進行結算。


          33、門診慢性病補助的病種范圍有哪些?


          病種范圍包括:冠心病、糖尿病、肺心病、慢性腎小球腎炎、高血壓病IIIII)期、腦血管病恢復期、肝硬化失代償期、惡性腫瘤晚期、精神疾病、紅斑狼瘡、帕金森綜合癥等11種。


          34、門診慢性病病種的確定標準有哪些?


          ㈠冠狀動脈粥樣硬化性心臟。ú缓[匿型):


          ⑴具有冠心病引起的臨床表現,如心絞痛、心力衰竭、嚴重心律失常、心肌梗塞或猝死;


          ⑵心電圖檢查有心肌梗死表現;


          ⑶冠狀動脈造影提示≥50%以上狹窄。


          ㈡慢性肺源性心臟病


          ⑴有慢性肺、胸疾病或肺血管病史;


          ⑵有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮腫等癥狀及右心功能不全體征;


          ⑶肺功能高壓、右心室增大的診斷依據:


          胸部X線現:①右下肺動脈干擴張,橫經≥15mm,右下肺動脈橫經與氣管橫經比值≥1.07。②右心室增大。


          心電圖:①右心室肥厚;②肺型P波:Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯中p0.25mv。


          ⑷血氣分析:動脈血氧分壓<60mmHg,二氧化碳分壓>50mmHg。


          ㈢原發性高血壓。


          ⑴高血壓、蚱


          收縮壓≥140mmHg,舒張壓≥90mmHg,并具備下列四項表現之一者。


          ①腦血管意外(不包括未遺留肢體、語言障礙的腔隙性腦梗塞)或高血壓腦;②左心衰竭;③腎功能衰竭;④眼底出血、滲出或視乳頭水腫


          ⑵高血壓、笃


          收縮壓≥140mmHg,舒張壓≥90mmHg,并有腦出血(有CT報告)者。


          ㈣腦血管病恢復期:


          ⑴既往有腦出血、腦梗塞、腦栓塞、蛛網膜下腔出血病史,臨床表現有肢體癱瘓或感覺障礙、顱神經障礙、失語等;


          ⑵顱CT檢查陽性結果。


          ㈤肝硬化失代償期


          ⑴有慢性肝臟病史及脾大、脾功能亢進、側支循環形成、腹水等門脈高壓征象;


          ⑵血漿蛋白≤35g/L,ALF2倍正常值,總膽紅素>34.2umol/L;


          B超、CT等影像學證實食管、胃底靜脈曲張。


          ㈥糖尿病合并慢性并發癥


          ⑴有糖尿病3年以上病史;


          ⑵有慢性并發癥的臨床表現及相應的檢查檢驗資料;


          ⑶近12月內空腹血糖及餐后血糖檢測結果(非同一天檢測2次以上)。


          ㈦慢性腎小球腎炎和腎病綜合癥


          ⑴慢性腎小球腎炎


          ①有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎綜合征臨床表現;


          ②檢測尿蛋白≥1.0/24h及尿蛋白≥++,兩次以上;持續血尿:尿紅細胞≥5個或者紅細胞計數≥10000/ml;


          ③有半年以上病史及腎活檢病理報告。


          ⑵腎病綜合癥


          ①大量蛋白尿(>3.5/24小時尿);明顯低蛋白血癥(白蛋白<30g/L)此兩項為診斷必需;


          ②伴有明顯水腫,高脂血癥;


          ③凡享受門診血液透析、腹透以及腎移植術后長期服用抗排斥藥物的患者不再享受門診慢性病補助。


          ㈧惡性腫瘤晚期


          近五年內各類惡性腫瘤病理診斷報告。


          ㈨精神疾病


          ⑴有市級以上衛生系統所屬二級以上?漆t院住院治療兩次以上(2-3個月療程)診斷治療記錄;


          ⑵有市級以上衛生系統所屬二級以上?漆t院門診治療記錄(需兩年以上);


          ⑶出示相關精神疾病檢查的檢測量表或實驗室檢查結果記錄。


          ㈩紅斑狼瘡


          臨床診斷為系統性紅斑狼瘡的,提供二年以上門診診斷或住院治療病史、病歷、檢驗化驗單。


          (十一)帕金森綜合癥


          ⑴發病年齡65歲以上;


          CT有側腦室旁白質損害;


          ⑶有震顫舞蹈動作,智能減退者。


          35、門診慢性病補助標準是多少?


          門診治療慢性病費用按照年度給予補助。一個統籌年度內,在定點醫療機構發生的門診慢性病醫療費用累計超過350元的,超過部分由統籌基金支付50%、個人支付50%。同時,一個統籌年度內統籌基金累計支付門診慢性病醫療費用最高限額為2000元。


          36、門診慢性病補助的申報程序是什么?


          每年9月上旬由參保大學生將門診發票、門診病歷、門診處方、診斷證明、《大學生醫保證》等材料,報所在高校醫保經辦部門,高校醫保經辦部門整理匯總后于下月的第一周報市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構按照規定進行審核結算后,將報銷費用統一返給高校醫保經辦部門,由高校醫保經辦部門發放給參保大學生,并記錄在《大學生醫保證》上。


          37、門診緊急搶救范圍有哪些?


          病種范圍包括:昏迷、嚴重休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重創傷所致嚴重呼吸困難、自發性或損傷性氣胸、血氣胸、喉梗塞及氣管支氣管堵塞、嚴重心律失常,各種原因造成內外出血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變。


          38、門診緊急搶救醫療費用怎樣結算?


          參保大學生門診緊急搶救病種醫治所發生的醫療費用,按一次住院費用的結算辦法進行結算。


          39、報銷門診緊急搶救費用應提供哪些資料?


          由參保大學生將門診發票、門診搶救病歷、醫療費用清單、《大學生醫保證》等材料,報所在高校醫保經辦部門, 高校醫保經辦部門整理匯總后于每月的第一周報市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構按照規定進行審核結算后,將報銷費用返給高校醫保經辦部門,再由高校醫保經辦部門發放給參保大學生,并記錄在《大學生醫保證》上。


          40、生育醫療費用補貼有哪些規定?


          符合國家、省、市計劃生育政策規定的生育醫療費用實行限額補貼的辦法,限額標準為:正常分娩800元,剖宮產1600元。生育費用低于限額標準的,按實際發生費用補貼;高于限額標準的,按限額標準補貼。


          41、申請生育醫療費用補貼應提供哪些資料?


          參保大學生將住院發票、住院病歷復印件(含病案首頁、出院記錄和長期、臨時醫囑等)、計劃生育部門出具的準生證明、《大學生醫保證》等材料,報所在高校醫保經辦部門,高校醫保經辦部門整理匯總后于每月的第一周報市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構按照規定進行審核結算后,將報銷費用返給高校醫保經辦部門,由高校醫保經辦部門發放給參保大學生,并記錄在《大學生醫保證》上。


          42、統籌基金起付標準是怎樣設定的?


          參保大學生在定點醫療機構發生的符合政策規定的住院(包括意外傷害)費用,設定統籌基金起付標準和年度累計最高支付限額。統籌基金起付標準是指統籌基金在支付參保大學生住院費用之前,按照一定額度先支付的符合基本醫療保險報銷范圍內的費用。


          大學生基本醫療保險統籌基金起付標準按照定點醫療機構的級別劃分為:社區衛生服務機構200元,一級醫院300元,二級醫院400元,三級醫院500元。


          43、統籌基金起付標準以上住院醫療費用個人負擔的比例是多少?


          參保大學生統籌基金起付標準以上的醫療費用按醫院級別分比例支付,低于統籌基金起付標準的醫療費用統籌基金不再支付。具體比例如下:


          社區衛生服務機構:統籌基金支付80%、個人承擔20%;


          一級醫院:統籌基金支付70%、個人承擔30%;


          二級醫院:統籌基金支付60%、個人承擔40%;


          三級醫院:統籌基金支付50%、個人承擔50%。


          44、統籌基金年度累計最高支付限額是多少?


          一個統籌年度內統籌基金累計最高支付限額(包括門診意外傷害、門診慢性病、門診特殊病種、住院治療等的醫療費用費用)為7萬元,其中患白血病、再生障礙性貧血、血友病的大學生年度累計最高支付限額為10萬元。高于年度最高支付限額的醫療費用統籌基金不再支付。


          45、如何辦理異地就醫手續?


          因假期、實習、休學等在異地突發疾病的,或者經本市三級以上醫院轉診到異地就診的參保大學生,應優先選擇當地醫療保險定點醫療機構或者公立醫院進行治療,所發生的醫療費先由個人墊付。


          46、異地就醫發生的醫療費用如何報銷?


          在異地就醫發生的醫療費用,在出院后憑診斷證明、住院病歷復印件(含病案首頁、出院紀錄和長期、臨時醫囑等)、住院費用明細單、就診醫院級別證明及住院票據、《大學生醫保證》等有關材料報所在高校醫保經辦部門,高校醫保經辦部門整理匯總后于每月的第一周報市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構按照規定進行審核結算后,將報銷費用返給高校醫保經辦部門,由高校醫保經辦部門發放給參保大學生,并記錄在《大學生醫保證》上。


          47、未在定點醫療機構就醫發生的醫療費用怎么辦?


          參保大學生未在定點醫療機構就醫發生的醫療費用由個人負擔,統籌基金不予支付,但因急診搶救發生的醫療費用按照相關規定可以報銷。住院醫療費用按照市外轉診的辦法予以報銷。


          48、什么是基本醫療費用?


          基本醫療費用是指符合《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目范圍和目錄》、《基本醫療保險服務設施標準》的醫療費用。超出這三個目錄的醫療費用大學生基本醫療保險基金不予支付。


          49、什么是基本醫療保險藥品目錄?


          基本醫療保險藥品目錄是指保證參保者臨床治療必需的,納入基本醫療保險給付范圍的藥品目錄,是基本醫療保險用藥范圍管理的方式。目前我市大學生基本醫療保險藥品目錄按照《2005年版城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》執行。


          50、什么是基本醫療保險診療項目范圍和標準?


          基本醫療保險診療項目范圍和標準主要是指根據診療技術的應用范圍、使用范圍的廣泛性、技術的熟練程度以及醫療費用高低,將診療技術進行分類并分別制定不同的支付辦法。制定基本醫療保險診療目錄是明確基本醫療服務范圍和標準,強化醫療服務管理的重要措施之一。一般應包括三部分內容:一是基本醫療保險不予支付的診療項目;二是基本醫療保險部分支付的診療項目;三是納入基本醫療保險支付范圍并按照費用支付的有關規定給付的診療項目。


          51、什么是基本醫療保險醫療服務設施標準?


          基本醫療服務設施標準是明確基本醫療服務范圍和標準,強化醫療服務管理的重要內容之一;踞t療服務設施標準是指可納入基本醫療保險支付范圍的與醫療技術活動非直接相關的輔助性服務設施(如就診環境、病房條件等)支付標準。我市大學生基本醫療保險每日住院床位費最高報銷標準按照不同類別的定點醫療機構劃分:社區衛生服務機構8元;一級醫院10元;二級醫院12元;三級醫院20元。


          52、哪些醫療費用大學生醫;鸩挥柚Ц?


          1)基本醫療藥品目錄、診療項目和服務設施標準以外的費用(急救除外)。


          2)健康體檢、計劃免疫、預防保健、艱苦教育等公共衛生服務的費用。


          3)未辦理轉診轉院審批備案手續,自行外出就醫的醫療費用。


          4)整形、美容、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺、自殘、自焚及違法犯罪行為所致的醫療費用,以及因醫療事故所增加的醫療費用。


          5)按有關規定不予支付的其他費用。


          53、出院帶藥有哪些規定?


          1)應符合《基本醫療保險藥品目錄》的規定和住院診斷范圍;


          2)一般病種限十五日用藥量,腫瘤化療病人限三十日用藥量;


          3)一般病種限五種藥品,患多種疾病或腫瘤病人限六種藥品,同類藥品限三種。


          54、市外轉診就醫有哪些規定?


          在本市三級以上醫院多次檢查會診仍未確診的疑難病癥、本市無條件(設備或技術)進行檢查的治療項目或無足夠條件搶救治療的危重傷病員等情況可以轉診到市外治療。


          55、市外轉診的醫療費用如何報銷?


          市外轉診所發生地醫療費用先由參保大學生墊付,出院后憑市外轉診申請表、出院疾病診斷書、住院病歷復印件和其他有效單據經轉出醫院審核,連同上述資料由高校醫保經辦部門報送市醫療保險經辦機構復核結算。


          56、什么是定點醫療機構?


          定點醫療機構是指通過勞動保障部門資格審定,并與醫療保險經辦機構簽訂服務協議書,為基本醫療保險參保者提供醫療服務并承擔相應責任的醫療機構。參保大學生就診的定點醫療機構參照城鎮居民定點醫療機構名單執行。


          57、申辦定點醫療機構的程序是什么?


          1)向市勞動保障部門遞交申請,并提供相關資料;


          2)經市勞動保障部門考察、審批;


          3)市醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂協議書;


          4)由市勞動保障部門頒發資格證書。


          58、如何計算統籌基金累計支付額?


          參保大學生在一個待遇享受期內,屬統籌基金支付的門診治療意外傷害(骨折、關節脫位、呼吸道異物)、門診治療特殊病種、門診治療慢性病補助的費用和住院治療(包含意外傷害和生育費用)的費用總和。


          59、醫療保險經辦機構與定點醫療機構怎樣結算費用?


          定點醫療機構于每月5日前,根據上月參保大學生實際發生的醫療費用等情況,填寫《西安市城鎮居民(大學生)基本醫療保險費用結算申請表》,報市醫療保險經辦機構審核結算。市醫療保險經辦機構于接到申請表15日內,根據審核確定的費用總額,扣除應由參保大學生自付部分費用后,按應付費用的95%向定點醫療機構按月撥付;應付費用的5%留作服務質量保證金,結合對定點醫療機構的考核結果,到年底統一結算。


          60、最高支付限額以上的醫療費用如何解決?


          為了使有限的基本醫療保險基金發揮最大的作用,統籌基金規定了最高支付限額,超過最高支付限額以上部分的醫療費用,可通過高校自行制定補助政策或參加商業保險予以解決。


          61、高校醫保經辦部門或參保大學生出現偽造涂改處方、病歷或票據,虛報冒領等行為怎樣處罰?


          高校醫保經辦部門或參保大學生有上述行為之一的,市醫療保險經辦機構除如數追回已支付的醫療費外,對當事人處以500元-1000元的罰款,對高校經辦部門處以5000元-20000元的罰款。構成犯罪的由司法機關追究刑事責任。


          62、定點醫療機構出現嚴重違規如何處罰?


          定點醫療機構及其工作人員出現將未參加大學生基本醫療保險人員的醫療費列入醫療保險支付范圍、故意給冒名頂替者開處方、診治、將非法醫療保險基金支付列入醫療保險支付范圍和不按規定結算費用的情況屬嚴重違規行為。


          定點醫療機構及其工作人員有上述行為之一的,由勞動行政部門追回經濟損失,并會同物價、衛生部門按各自職責對當事人處以500元以上1000元以下的罰款,對定點醫療機構處以5000元以上20000元以下的罰款。


          63、《大學生醫保證》制作發放前或丟失補辦中,怎么住院報銷?


          所發生的醫療費先由參保大學生個人墊付,出院后憑診斷證明、住院病歷復印件(含病案首頁、出院記錄和長期、臨時醫囑等)、住院費用明細單、住院票據及《大學生醫保證》丟失的情況說明等有關材料到所在學校經辦部門,學校經辦部門整理后報市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構按照規定進行審核結算后,將報銷費用統一返給學校,由學校統一發放給參保大學生,并記錄在《大學生醫保證》上。


          64、參保的大學生有哪些權力與義務?


          1)參保大學生必須依照西安市大學生參加城鎮居民基本醫療保險文件的規定繳納基本醫療保險費;


          2)參保大學生有權查詢個人住院費用情況;


          3)參保大學生有權檢舉定點醫療機構的違規行為;


          4)參保大學生有權提出合理化建議。


          OO九年六月二十日

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